TOPアフターサービス依頼 > アフターサービス依頼フォーム:メディカル

アフターサービス依頼フォーム:メディカル

お問合せはメールにて承っています。
修理訪問の際は料金(基本料、技術料、部品代)が発生します。
センドバック(発送修理依頼)をご希望される場合はこちらをご覧ください。
修理依頼のご連絡は、後ほど担当者からご連絡させて頂きます。
内容によっては回答をさしあげるのにお時間を頂くこともございます。
なお、土日・祝日受付のメールへの対応は翌営業日になります。(弊社営業日)

ご依頼主情報
会社名
会社名(フリガナ)
病医院名
担当者名 姓   名 
担当者名(フリガナ) セイ   メイ 
郵便番号

〒   -  郵便番号検索

住所自動入力  郵便番号を入力後、クリックしてください。

住所


市区町村名 (例:千代田区神田神保町)


番地・ビル名 (例:1-3-5)

住所は2つに分けてご記入ください。マンション名は必ず記入してください。

電話番号  -   -    内線番号 

内線番号は必要な場合に記入してください。

FAX番号  -   - 
メールアドレス
業態   
修理先情報
修理先が、ご依頼主と異なる場合はチェックボックスにチェックをつけて下さい。
代理店情報
代理店名  
修理依頼内容
ご連絡希望日
   
訪問希望日
   
製品名
製品番号
修理ご依頼内容
(全角1000字以下)
参考画像
破損箇所が分かる画像を添付して下さい。
アップロード
破損箇所が分かる画像を添付して下さい。
アップロード
破損箇所が分かる画像を添付して下さい。
アップロード
破損箇所が分かる画像を添付して下さい。
ご記入いただいた内容について

お客様より任意でご記入いただきました内容を、必要な範囲において、次のような目的に利用いたします。

・お客様からご依頼いただいたアフターサービス、メンテナンスを実施するため。

・お客様からご注文いただいた商品や部品などをお届けするため。

・申し込み内容の確認やイベントの運営、決済のため

・お問合せ内容の回答のため(状況確認、調査、回答など)

・ご請求いただいた資料のお届け

・弊社からの製品・サービスに関する情報のお届け

・ご本人を識別できない形に加工した上で、統計資料の作成・利用

共同利用について

収集した個人情報を、上記の利用目的を達成するために必要な範囲において、タカラベルモントグループの企業間で共同利用する場合があります。

第三者への提供について

あらかじめご本人から同意をいただいている場合や次のような正当な理由がある場合を除き、個人情報を第三者に提供いたしません。

1)タカラベルモントグループ国内各社の販売代理店(特約店)、商品仕入先、業務委託先等(以下協力企業と呼びます)に対し、

   利用目的を達成するために必要な範囲において提供する場合

2)ご本人からのお問い合せ、資料請求等の内容から、協力企業から回答することが適切であると合理的に判断される場合

3)商品のご購入や有料サービスのご利用等に関してお支払いただく際に、決済のため金融機関等に個人情報を提供する必要がある場合

4)その他、法令、指針、ガイドラインにより第三者への提供が認められているなど正当な理由がある場合


  • お問い合わせはこちらからお願い致します。